O plano de saúde deve garantir tratamento com profissionais especializados na cidade em que reside criança com autismo, além de reembolsar consultas fora da rede credenciada por ausência de tais profissionais. Decisão é do juiz de Direito Eduardo de França Helene, da 4ª vara Cível de São José dos Campos/SP.

Foi impetrada ação alegando que a criança foi diagnosticada com autismo e que a operadora teria autorizado tratamento em outra cidade com profissionais não qualificados ao que a criança necessitaria.

Sustentou que, feita consulta com médica especializada, foram prescritas sessões semanais de psicóloga, acompanhante terapêutico, pedagogo na escola, psicologia no domicílio ou consultório, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, com especializações específicas.

Assim, solicitou a cobertura das consultas prescritas em sua cidade e o reembolso de profissionais especializados que consultou.

A operadora de saúde, por sua vez, afirmou que os tratamentos requeridos já teriam sido autorizados na rede credenciada, inclusive pelo método ABA, não tendo razão para o autor ingressar com a ação. Sustentou, ainda, que não teria o autor direito, segundo contrato, de tratamento domiciliar e acompanhamento escolar.

O juiz considerou que se o autismo está inserido no catálogo internacional de doenças, o respectivo tratamento deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde sem limitação do número de sessões, nos exatos termos da prescrição médica. “Não é razoável, nem proporcional, exigir que o autor se desloque para outra cidade várias vezes por semana, sob pena de, praticamente, inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento.”

A operadora não comprovou a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, que atendam na cidade em que a criança residente. 

Conforme a advogada Raquel Tedesco, a lei que dispõe sobre os planos e seguros de saúde (lei federal nº 9.656/98), consagra o autismo como um subtipo do Transtorno Global do Desenvolvimento, de maneira a não permitir dúvidas da sua cobertura obrigatória. Não só, a lei que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos de Pessoa com Transtorno de Espectro Autista dispõe sobre a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar ao autista. No caso de negativas do plano de saúde a solução será ingressar com uma ação judicial. O juiz poderá fixar multa diária até a efetivação da medida, forçando o cumprimento da decisão sem procrastinações.

É muito comum o pedido de tutela de urgência no momento do ingresso da ação. Assim, caso deferida, a criança poderá iniciar seu tratamento, sem ter de aguardar para ter direito ao que necessita apenas no final da ação.  (Fonte: Migalhas, Raquel Tedesco e Jusbrasil)

Dori Boucault é advogado especialista em Direito do Consumidor e do Fornecer do escritório LTSA Advogado